국내 의료보험제도에서 선별급여란? : 치료재료의 관점에서

 
선별급여에 대한 이해가 부족하여 치료재료의 관점에서 선별급여에 대한 내용을 조사하여 정리함.

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선별급여 제도에 대한 전반적인 개념적인 설명은 다음의 논문에 명쾌하게 정리되어있어 내용을 옮겨적음.

• 권오탁, 신의료기술의 급여 적용에 관한 규범적 고찰 -선별급여를 중심으로-
  국회입법조사처 입법과 정책, 제12권 제3호 2020. 12. 31. pp.139~166
  https://doi.org/10.22809/nars.2020.12.3.006

Ⅱ. 신의료기술 요양급여적용 방식
2. 선별급여 제도

가. 선별급여 제도 도입 배경
선별급여제도는 2013년 출범한 박근혜 정부의 ‘암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환 등 4대 중증질환 진료비 전액 국가 부담’ 이라는 대선공약을 실천하기 위해 도입된 제도이다. 이를 위해 정부는 2013년 3월 건강보험정책심의위원회를 개최하여 4대 중증질환 보장성 강화를 위해 그동안 비급여로 제공되던 의료서비스를 ‘필수적 의료’, ‘비용효과가 미흡한 의료’, ‘미용･성형 등의 의료’로 구분하고, 필수적 의료는 급여로, 비용효과가 미흡한 의료는 선별급여로 지정하여 2016년까지 순차적으로 건강보험적용 범위를 확대하기로 의결하였으며 2013년 6월 사회보장위원회에서 확정한다. 이후 2016년 국민건강보험법 개정을 통해 선별급여의 법적 근거를 마련한다.

나. 선별급여 대상 의료기술
선별급여 대상은 임상적‧경제적 근거가 미흡한 의료기술이다. 구체적으로 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위해 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우에 해당 의료기술을 선별급여 대상 의료기술로 지정할 수 있으며 그 외에도 요양급여에 대한 사회적 요구가 있거나 국민건강 증진의 강화를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 경우이다. 따라서 원칙적으로는 요양급여 또는 비급여로 결정될 수 없는 의료기술임에도 불구하고 환자의 건강회복에 이익이 될 것으로 추정되는 의료기술이 대상이 된다.

다. 선별급여 대상 의료기술 평가 절차
선별급여 결정과정은 일반적인 의료기술 요양급여 결정 과정과 동일하다. 다만 요양급여대상 결정을 위해 일반적으로 수행되는 평가 이외에 보건복지부장관 소속의 급여평가위원회의 평가를 한번 더 거친다. 또한 선별급여를 실시한 날부터 5년마다 해당 의료기술의 적합성 평가를 실시해야하고 신속한 평가가 필요하다고 인정되는 경우 보건복지부장관은 평가주기를 달리 정할 수 있다.

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국민건강보험법에서 정하는 선별급여의 정의는 다음과 같다.

제41조의4(선별급여)

① 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다.

② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 제1항에 따른 선별급여(이하 “선별급여”라 한다)에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.

[본조신설 2016. 3. 22.]

 
심평원에서 발행한 '치료재료 건강보험 가이드맵'에 따른 선별급여의 정의는 다음과 같다.

□ 선별급여
선별급여는 대체 가능한 급여에 비해 비용ㆍ효과적이지 않거나 불분명하지만 사회적 요구도가 있는 경우, 치료효과가 우수할 것으로 예상되나 자료의 축적이 필요한 경우에 요양급여비용의 100분의 100미만 범위 내에서 본인부담을 상향(50%, 80% 등)하여 요양급여로 적용하는 것을 말함

□ 기준 선별급여
「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표」에 급여대상으로 등재된 품목 중 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(급여기준)’ 고시의 인정기준에 따라 요양급여비용의 100분의 100 범위내에서 본인부담률(50%, 80% 등)을 달리 적용하는 것을 말함

 
선별급여품목에 대한 본인부담률은
국민건강보험법 시행령의 [별표1]평가기준(제3조제1항관련)에 따라 다음의 기준에 따라 결정된다.

구분	본인부담률
치료효과성이 입증된 경우로서 대체 가능하지만 사회적 요구도가 높은 경우	100분의 50 수준
치료효과성이 입증되지 않은 경우로서 대체 가능 여부에 관계없이 사회적 요구도가 높은 경우	100분의 50 내지 100분의 80 수준
치료효과성이 입증되었으나, 대체 가능하고 사회적 요구도가 낮은 경우	100분의 80 수준
치료효과성이 입증되지 않았으나, 대체 가능한 급여항목이 없고 사회적 요구도가 낮은 경우
치료효과성이 입증되지 않은 경우로서 대체 가능하고 사회적 요구도가 낮은 경우	100분의 90 수준  또는 비급여

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추가로, 선별급여 조사 중 '100분의 100 본인부담품목'에 대한 내용을 발견하여 옮겨적는다.

Q.
진료비 영수증에 보면 100분의 100 본인부담과 비급여 금액으로 나눠져 있는데요, 이 둘의 차이는 무엇인가요?

A.
100분의 100 본인부담은 보건복지부장관이 정하여 고시한 상한금액을 환자가 모두 부담하는 것을 말합니다. 비급여는 업무나 일상 생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항으로 해당 진료를 실시하는 병의원에서 정한 금액을 환자가 모두 부담하는 것입니다. 따라서, 100분의 100 본인부담은 법령 등으로 정하여진 상한금액이 있어 어느 병･의원에서든 동일한 금액을 환자에게 징수하여야하나, 비급여는 정하여진 금액이 없어 동일한 진료행위인 경우라도 병･의원별로 금액이 상이할 수 있습니다. 예를 들어 쌍꺼풀수술, 점제거술 등은 비급여대상 진료로 병･의원별로 금액이 상이합니다.

출처: 요양급여비용 청구길라잡이, 건강보험심사평가원 서울지원, 발행번호: G000N49-2021-34

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Reference
1. https://www.medicaltimes.com/Users/News/NewsView.html?ID=1155116

급여와 비급여 사이 선별급여…엄격 관리 예고

2. https://mdmorenews.com/news/view.php?bIdx=5874 

정부, 도입 10년 차 맞는 ‘선별급여’ 손본다... 느슨한 관리체계 정비 - 의사나라뉴스

3. https://www.khanews.com/news/articleView.html?idxno=225465

선별급여 제도 개선 추진…내년 하반기 적용 - 병원신문

 
4. https://www.dailymedi.com/news/news_view.php?wr_id=827562 

문재인 케어 본격화···건강보험 청구방식 변경

5. 권오탁(건강보험심사평가원), 신의료기술의 급여 적용에 관한 규범적 고찰 -선별급여를 중심으로-, 입법과정책 Vol.12 No.3 [2020], 국회입법조사처
6. 은성호, 선별급여 도입이 의료기술 확산에 미치는 영향, 차의과대학교, 2019

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